作者：樊樂遠
肥胖不只是外觀，還會造成很多健康問題。據統計，肥胖的人得到高血脂、高血壓、糖尿病（高血糖）的比例，要比一般人高出很多，還可能傷害腦部認知功能。高脂飲食與肥胖會促進體內的發炎細胞，甚至影響骨質和骨折後的修復。
本文不斷更新，提供國際研究證實的飲食和減重方法，希望大家都能輕鬆減脂無壓力！
飲食
飲食控制需要長久執行，就不能偏激，而且要簡單，做起來才方便容易記。以下幾個簡單原則：
- 不要計算卡路里，不要有固定的菜單！
- 每天喝至少2000cc的水！
- 飲食要有原則，目前我覺得最好記有效的方式，是參考宋晏仁醫師的211減重餐盤。
幾個小技巧
- 不要吃精緻麵食(包括吐司、麵包、三明治)
- 早餐要吃得好！一定要有蔬菜水果。推薦飯糰、茶葉蛋、香蕉、一點蔬菜
- 下午茶可以吃水果或蔬菜棒配水，沙拉醬不要加
- 忌燴飯(勾芡多且飯多)
- 忌油炸食物
- 可以隨身攜帶堅果，想吃點心時使用，提供omega-3好油
不吃早餐會變胖！？
2020年的系統性文獻回顧與綜合分析顯示，不吃早餐會增加過重與肥胖的風險大約44~48%。
有些報告提出不吃早餐會變胖的原因：
一、不吃早餐會造成食慾改變和減少飽足感，導致後續的暴食和胰島素敏感度受損。相反的，吃早餐可以有效調節食慾、改善血糖反應、增加下一餐的胰島素敏感度。
二、不吃早餐也會改變基因的表現，和生理時鐘、新陳代謝相關，影響賀爾蒙分泌和增加飯後血糖。生理時鐘基因會在餐後調節葡萄糖濃度，也就是胰島素反應。不吃早餐會增加午餐和晚餐後的飯後血糖（跟iGLP-1降低和胰島素反應受損有關）。
間歇性斷食
間歇性斷食常見有兩種方法：
- 一天內斷食16小時
- 斷食日持續24小時，一週兩次
在進食時段或進食日的飲食，可以是不受限制或「限制熱量飲食」。
「限制熱量飲食」大多依照「美國加拿大健康協會指引」，內容為55%的碳水化合物、20%脂肪、25%蛋白質。
研究顯示，間歇性斷食可達成體重減輕，下降範圍為0.8~13%的基礎體重。
在進食日用「限制熱量飲食」，結果有更顯著的體重減輕成效(3.4~10.6%)。
有些研究同時採用間歇性斷食加上運動，結果顯示體重減輕比單獨斷食多出一倍。
在間歇性斷食實行時，不一定會有飲食被剝奪的感覺，甚至由於用餐時間變得更集中，相當於在更短時間內吃到相同份量的食物，反而可能獲得更高的滿足感。配上運動或限制熱量飲食，還有機會獲得更好的減重成效。
研究中，間歇性斷食實行八周到一年，結束後半年，會有體重回升的現象，大約1~2%，但回升後數值仍遠低於基礎體重。
上述大部分的體重減輕來自於脂肪的流失，研究並發現可以改善血糖控制。比起「限制熱量飲食」，斷食有更顯著的血糖濃度降低，其他指標也有優越成效：增強胰島素敏感度、降低C-peptide濃度、減少升糖素濃度等等。糖化血色素則是「限制熱量飲食」或「斷食」沒有差異。
間歇性斷食在糖尿病患者可能會有低血糖的風險，建議應調整血糖用藥，將胰島素或sulfonylurea改為較低風險的藥物，例如：Metformin, GLP1 agonists, DPP4 inhibitors, alpha-glucosidase inhibitor。胰島素方面，有一研究建議在斷食日長效型不必調整，但短效型應調整用量，混合型不建議使用。另有研究建議，若糖化血色素小於7%，可以在進行斷食前逐漸減少胰島素或sulfonylurea用量，若介於7~10%間，只要在斷食日停用胰島素，若大於10%則無須調整藥物。
2020年11月刊登在JAMA的研究中，限制飲食組（間歇性斷食的一種，或16/8斷食）在中午12時到晚上20時這八小時的時間內可以自由進食，其餘十六小時禁止熱量攝取，禁食時間只准許攝取無熱量飲料。而一日三餐飲食組一日三餐，並在餐與餐之間允許吃零食。研究結果發現兩個組別的減重效果及對新陳代謝指標的影響並沒有差異。限制飲食的減重效果可能沒有大家預期的那麼好，甚至還會加劇肌肉流失等負面影響。所以，更要非常注意蛋白質的攝取及搭配運動。
如何補充蛋白質？
生酮飲食
生酮飲食是什麼？
生酮飲食是「低醣高脂飲食」，碳水化合物小於10%（每日限制50克以下），脂肪比例高達70%。當血糖過低時會分解肝醣，如果肝醣也過低就分解脂肪，脂肪分解的過程中在肝臟製造酮體(ketone bodies)。酮體除了提供能量外，還有其他效用，包括抑制大腦的食物中樞、降低飢餓感，因此會減少總熱量攝取。另外，酮體也有脫水作用、腦細胞保護作用（過去醫學上用來治療兒童癲癇）。
並非所有的脂肪都能產生足量的酮體，產生酮體的最佳來源是中鏈脂肪酸，大部分來自椰子油。「防彈咖啡」就是黑咖啡加奶油與椰子油。
以健康飲食的觀點，攝取脂肪的種類是關鍵，應避免反式脂肪、多攝取植物油、種子、堅果，減少加工肉品。但是生酮飲食反其道而行，如果大量攝取奶油、牛油、椰子油、紅肉、肥肉、加工肉品，容易使低密度脂蛋白上升（俗稱壞的膽固醇）。
生酮飲食對健康的影響
有些人認為生酮飲食就是完全不吃澱粉、無限制地吃肉、吃油炸食物，反而忽略了總熱量的控管，反而發胖，再加上衍生的副作用不少，所以只能階段性使用。
生酮飲食模擬人在飢餓時的反應，此時胰島素會下降，原本胰島素能增加肌肉組織蛋白質合成、促進身體對血糖的利用、將甲狀腺及性賀爾蒙轉換成身體可利用的形式，因此胰島素不足會造成甲狀腺低下症狀，包括疲憊、掉髮、肝功能異常、肌肉無力、情緒障礙，女性因賀爾蒙不足，會導致月經不規則，免疫力下降。
脂肪分解過程中造成膽固醇及三酸甘油酯增加，容易引發急性胰臟炎、心肌炎、心肌梗塞、心律不整。
酮體有利尿作用，如果出現口渴、多尿，卻沒有補充足夠的水分，可能造成腎臟負擔、腎結石、甚至酮酸中毒。
生酮飲食多攝取紅肉、膳食纖維少，因此也會增加大腸癌、乳癌的風險。
結論
長期生酮飲食弊大於利，並非人人適用，例如：糖尿病、血脂肪異常、腎功能異常、痛風、孕婦或發育中的青少年，都不建議生酮飲食。飲食控制必須長期配合，極端飲食在現實面也很難維持。
運動
研究發現，若內臟脂肪組織量增加，會提高肥胖相關的心血管疾病，而皮下脂肪量增加則不會。
若肥胖患者只藉由飲食控制而缺乏身體活動，有可能過度限制熱量攝取，導致皮下與內臟脂肪組織減小，但骨髓內脂肪組織增加。
脂肪只能在有氧反應中被燃燒，而人體在運動後的恢復期會有較高的氧消耗量（excess post-exercise oxygen consumption，簡稱EPOC)，運動後耗氧量(EPOC)的多寡取決於運動的強度，強度越強，運動後恢復期的需氧量就越高。
高強度間歇訓練(high-intensity interval training，簡稱HIIT) 是結合高低強度的訓練，研究顯示，相較於傳統的中強度連續訓練，更能有效提升其心肺耐力。
高強度間歇性運動後EPOC會因休息時間越長而減少，分為快速及緩慢兩部份。快速部分和乳酸移除有關，緩慢部分用於降低體溫、壓力賀爾蒙代謝、回補肌肝醣、脂肪能量源、細胞內外組織修護，與醣類、脂肪及蛋白質恢復有關。
間歇運動訓練對減少腰圍、臀圍、腹圍是有效的，選擇強度越強的動作，減脂的效果就越好。間歇運動可以選擇阻力訓練、有氧運動、功能訓練的動作組合。短時間的密集運動20秒，再配合短暫休息10秒，反覆這個過程就是間歇運動，持續8個循環，共4分鐘。這是目前公認燃脂最快、最有效的訓練之一，同時能提升身體有氧、無氧的心肺能力。初學者訓練頻率建議每週2-3次。
藥物治療
- Orlistat(羅氏鮮)
- Liraglutide，原血糖藥Victoza胰妥善，2020年8月衛福部核可做為減肥藥物Saxenda善纖達。網路上稱為神奇減肥筆、減重神物，詳請請點連結
- 2020年2月14日美國FDA發布含Lorcaserin(沛麗婷)成分的藥物，可能有增加罹患癌症的風險而被下架。
新發展(目前還沒核可使用的藥物)：
- Semaglutide是2020發表的減肥針，使用20週導入，再加上48週的維持期，受試者平均體重降低17.4%！
- Bimagrumab是發展中的藥，經研究證實，使用48週(11-12個月)後，可以減少21%的體脂肪(平均7.5公斤)，整體體重減少6.5%(平均5.9公斤)。
減重手術（Bariatric surgery）
減重手術效果會比藥物治療好很多，但是能不能手術，要由醫師評估及病人對手術的接受度。
減重手術健保給付標準如下(2020年5月更新)
- BMI≧37.5，或BMI≧32.5且合併有高危險併發症，如：第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍7.5％、高血壓、呼吸中止症候群等。
- 年齡介於20～65歲。
- 須減重門診滿半年(或門診相關佐證滿半年)及經運動飲食控制在半年以上。
- 無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病。
- 無藥物濫用或精神疾病。
- 無重大器官功能異常並能接受外科手術風險。
- 精神狀態健全，經由精神科專科會診認定無異常。
手術注意事項，建議到台北榮總減重及代謝手術中心網頁詳讀
脂肪肝(非酒精性脂肪肝疾病)
脂肪肝和肥胖有很大的相關性，疾病的嚴重程度從單純脂肪變性、脂肪肝炎或纖維化，甚至進展到肝硬化，還可能併發腹水、食道靜脈曲張、肝腦病變、肝癌甚至提早死亡。
根據2018年提出的指引，要達到改善脂肪肝，多數人須減掉7-10%的體重，若靠生活習慣改變，每天要少攝取500-1000卡的熱量及適度運動才能達到，大部分藥物目前都在研究中或不建議使用，唯一研究證實對脂肪肝疾病有治療效果的，就是減重手術。機轉可能是增加胰島素敏感性進而改善脂肪肝。在術式的選擇方面，以胃繞道手術(RYGB)效果最佳。
在2015年的系統回顧研究，肝臟相關的指數AST, ALT, ALP, GGT在術後都有明顯的進步，並達到顯著差異，另外一些研究(2019年)用肝纖維化指數來比較，經過術後一年的追蹤，分數都有顯著的進步。
但是肝硬化且代償失調的病人，死亡率非常高，不建議做減重手術。
糖尿病
有充分的證據顯示，肥胖管理可以延緩糖尿病前期到糖尿病(第二型)的發生，已經有糖尿病的患者，也能改善血糖控制，並且減少降低血糖藥物的用量。
高血壓
脂肪細胞造成血壓上升的原因很多，其中最重要的是腎臟對於水份和鹽份調節的失調，並且會導致永久且不可逆的血管病變。
胰島素阻抗和慢性發炎會增加脂肪細胞分泌adipose-derived angiotensinogen，將angiotensin I轉變成angiotensin II。進而導致身體活化RAA system(renin-angiotensin-aldosterone system)，增加交感神經活性、減少鹽分排出、增加醛固酮分泌、小動脈收縮、抗利尿激素分泌等等，進而造成血壓上升，引發高血子。
脂肪組織也會透過insulin-like growth factor pathway造成血管內皮增生併減少內原性的NO分泌，過度產生的reactive oxygen species也會造成系統性的慢性發炎，進而對血管產生不可逆的破壞及功能上的影響。
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